우리는 살아가면서 누구에게나 각종 암, 뇌경색, 심근경색, 치매 등 중증질환이 찾아올 수 있습니다. 이러한 중증질환이나 희귀 질환 등 심각한 질병이 찾아오게 되면 본인뿐만 아니라 가족들이 매우 힘들어지게 됩니다.
이런 경우 정신적으로 힘든 것도 문제이지만 병원비 부담으로 인한 경제적 부담은 더 큰 문제가 됩니다.
그래서 오늘은 경제적으로 큰 부담을 주는 병원비를 줄여 줄 수 있는 산정특례 대상 질병 혜택 및 신청방법에 대해서 알아보도록 하겠습니다.
산정특례제도란?
산정특례 제도란 진료비 부담이 높고 장기간 치료가 요구되는 중증질환자, 희귀질환자, 중증 난치질환자에 대하여 건강보험 본인 부담을 경감시켜주는 제도입니다.
산정특례 대상질병
암, 뇌혈관질환, 심장질환, 중증화상 등 중증질환자, 혈우병, 야곱병 등 희귀 질환자, 만성신부전증 등의 중증 난치질환자, 중증치매, 결핵, 잠복결핵 감염자입니다.
산정특례 경감 혜택
- 외래의 경우 30~60% / 입원의 경우 20%
- 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 중증 화상, 중증 외상 등은 5%
- 희귀 질환 및 중증 난치 질환, 중증 치매 등은 10%
- 결핵 0%
산정특례 적용 시기
확진일로부터 30일 이내 신청 > 확진일부터 적용
확진일로부터 30일 이후 신청 > 신청일부터 적용
산정특례 적용시기는 확진일로부터 30일이 경과한 이후에 신청하시게 되면 신청일로부터 적용이 되니 반드시 확진 후 30일 이내에 신청하셔야 합니다.
산정특례 적용기간
암은 최대 5년, 희귀 질환 5년, 중증 난치 5년, 중증치매 5년, 중증화상 1년, 심장질환 최대 30일 (입원, 복합 선천성 심기형 및 심장이식 시 60일),
뇌혈관질환 최대 30일 (입원), 중증외상 최대 30일 (입원), 결핵 같은 경우 결핵 치료기간 동안 본인부담률을 면제해 적용, 잠복결핵감염은 6개월 연장되어 1년 특례 적용 기간으로 적용됩니다.
본인 부담금과 적용기간은 아래 표와 같습니다.
| 구분 | 암 | 희귀질환 중증난치 |
중증치매 | 중증화상 | 심장질환 | 뇌혈관 질환 |
중증외상 | 결핵 | 잠복결핵 |
| 본인 부담금 |
5% | 10% | 10% | 5% | 5% | 5% | 5% | 0% | 0% |
| 적용기간 | 5년 | 5년 | 5년 | 1년 | 최대 30일 | 최대 30일 (입원) |
최대 30일 (입원) |
치료기간 | 1년 |
산정특례 신청방법
먼저 의료기관에 방문하여 산정특례 질환 확진을 받게 되면, 담당 의사가 발행해주는 건강보험 산정특례 등록 신청서를 의료기관 신청 대행이나 공단에 직접 제출하는 방식을 통해 신청하실 수 있습니다.
등록 결과는 이메일이나 문자, 알림톡으로 통보받게 되며 등록이 완료되면 진료 시 특례에 적용됩니다. 만일 뇌혈관, 심장질환, 중증외상의 환자 같은 경우 별도의 등록절차 없이 고시에서 정한 상황 발생 시 적용됩니다.
산정특례 등록 내역 확인방법
1. 국민건강보험공단 홈페이지 접속 > 민원 여기요 > 개인 민원 > 보험급여 > 산정특례 등록 내역 조회
2. The건강보험 (모바일앱) 실행 > 전체 메뉴 > 민원 여기요 > 조회 > 산정특례 등록 내역 조회
로그인을 통해 산정특례 등록자 본인의 등록내역 조회가 가능합니다.
산정특례 참고사항
산정특례제도는 병원비가 많이 드는 질환을 앓고 있는 환자를 위해 경제적으로 지원하는 좋은 제도이지만, 국민건강보험의 급여에 한해서 지원을 해주기 때문에 비급여 주사, 비급여 약, 간병 등 비급여에 대해서는 지원하지 않는다는 점 참고하시기 바랍니다.
