산정특례제도는 높은 진료비가 발생하는 중증질환자들의 경제적 부담을 덜어주고자 환자 본인이 부담하는 진료비를 경감해 주는 제도를 말합니다. 이러한 혜택을 받을 수 있는 산정특례 대상질병을 확인해 보시길 바랍니다.
목차
1. 산정특례제도란?
국민건강보험에서는 환자의 의료비 부담을 덜기 위해 진료비 본인부담금이 높은 중증질환과 희귀질환 등에 대해 국가에서 의료비 90~95%를 부담하고 나머지 5~10%만 본인이 부담하는 제도입니다.
산정특례 대상질병
산정특례에 해당되는 주요 대상질병은 다음과 같습니다. 본인에게 해당되는 질환이 있는지 확인해 보시길 바랍니다.
- 암
- 뇌혈관질환
- 희귀질환
- 심장질환
- 결핵
- 중증난치질환
- 중증화상
- 중증치매
- 중증외상
희귀 질환이란?
희귀 질환은 국내 유병인구 20,000명 이하이거나 진단이 어려워 유병인구를 알 수 없는 질환으로 정의됩니다. 대표적인 희귀질환은 다음과 같습니다.
- 횡격막탈출(V155)
- 야콥병(V102)
- 조로병(V166)
- 유전성 혈우병(V009)
중증난치질환이란?
중증난치질환은 치료법은 있지만 완치가 어렵고 지속적인 치료가 필요하며 치료를 중단하는 경우 사망 또는 심각한 장애를 초래하는 수준의 증상을 보이는 질환을 말합니다. 대표적인 중증난치질환은 다음과 같습니다.
- 후천성 혈우병(V284)
- 노년성 황반변성(V201)
- 파킨슨(V124)
- 조현병(V161)
고액암이란?
고액암이란? 고액암의 종류
우리나라 암 발병률은 여전히 높습니다. 그래도 다행인 것은 의학기술이 발달하여 암을 조기에만 발견한다면 비교적 완치율이 높아졌다는 것입니다. 그러나 암이 발병하게 된다면 경제활동에
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산정특례는 암으로 등록된 분들의 비중이 가장 높습니다. 고액암의 경우 다른 암에 비해 보상금액이 크기 때문에 이를 검토해 보는 것이 중요합니다.
2. 산정특례제도 혜택
산정특례에 해당되는 경우 질병에 따라 5~10%의 본인부담률만 지불하게 됩니다. 각 질병에 따른 본인 부담률과 적용기간, 적용범위를 확인하시길 바랍니다.
질병에 따른 본인 부담률
산정특례 대상자의 질병에 따른 본인부담률은 다음과 같이 구분됩니다.
| 본인부담률 | 질병 |
| 본인부담률 5% | 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 중증화상 |
| 본인부담률 10% | 중증난치질환, 중증치매, 희귀질환 |
산정특례 적용기간
산정특례는 각 질병에 따른 적용기간이 정해져 있습니다. 적용기간이 만료되었다면 연장 또는 재신청을 통해 혜택을 이어갈 수 있습니다.
| 질병 | 적용기간 |
| 암 | 5년 |
| 뇌혈관 및 심장질환 | 최대 30일 |
| 중증난치희귀질환 | 5년 |
| 결핵 | 결핵 치료기간 까지 |
| 중증화상 | 1년 |
| 중증외상 | 최대 30일 |
| 중증치매 | 5년 |
산정특례 적용범위
외래 또는 입원진료(질병군 입원진료, 고가의료장비(CT, MRI, PET) 사용 및 약국 포함)시 요양급여비용의 일부를 본인부담합니다.
- 입원·외래 본인부담금 (비급여, 100/100 본인부담 항목 제외)
- 약국 또는 한국 희귀 의약품센터인 요양기관에서 의약품을 조제받는 경우도 포함
- 미등록자는 입원 20%, 외래 30% ~ 60%의 본인부담률 적용
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산정특례는 국민건강보험, 즉 나라에서 시행하는 의무보험에서 특정질병으로 치료시 의료비 일부를 할인해 주는 제도입니다. 다만 산정특례 대상질병에 해당되지 않는 분들은 실비보험을 통해 경제적 부담을 줄일 수 있습니다.
3. 산정특례 대상자 신청방법
산정특례 대상질병에 해당되는 경우라면 질환 확진 의료기관을 통해 산정특례를 신청할 수 있습니다. 아래에서 자세한 신청절차를 확인 바랍니다.
산정특례 신청절차
산정특례를 신청하기 위해서는 다음과 같은 절차에 따라 진행하시면 됩니다.
- 담당 주치의 진단을 통해 산정특례 적용여부를 확인합니다.
- 담당 주치의로부터 산정특례 등록 신청서를 받습니다.
- 해당 질병코드를 국민건강보험 홈페이지 또는 공단을 직접 방문하여 신청합니다.
- 최근에는 병원 자체적으로 대행해 주는 경우가 많으니, 원무과에 문의 바랍니다.
신청 후 적용기간
산정특례 확진 진단 후 30일 이내로 바로 신청을 하게 되면 확진날부터 적용이 되며, 만약 30일이 지난 이후에 신청을 하게 되면 신청일 기준으로 적용받게 된다는 점 참고 바랍니다.
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4. 산정특례 등록여부 확인방법
본인의 산정특례 등록 여부는 건강보험공단 홈페이지를 통해 직접 조회할 수 있습니다. 다만 조회가 어려운 분들은 공단에 직접 방문하여 등록 여부를 확인하시길 바랍니다.
홈페이지를 통한 조회절차
- 국민건강보험공단 홈페이지에 접속합니다.
- 상단 "민원여기요"에서 개인민원을 클릭합니다.
- 보험급여에서 산정특례 등록내역 조회를 클릭합니다.
- 개인정보 입력 후 등록여부를 확인합니다.
산정특례 재등록
적용기간 종료일 3개월 전부터 재등록 신청이 가능합니다. 적용기간이 종료되어 가는데 아직 완치되지 않았다면 재등록을 하여 완치 시점까지 산정특례제도를 이용해 보시기 바랍니다.
